ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN DIABETES MELITUS

DI RUANG C3L1 DALAM RS Dr. KARIADI SEMARANG

PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 17 Mei 2005 Praktikan : Hadi Winarso

Jam : 21.00 WIB NIM : 1.1.20360

Ruang : C3L1 DALAM

No. Reg. : 5077289

Identitas

Nama pasien : Ny. S

Umur : 58 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : LK. Jambangan Timur Kunden Semarang

MRS : 7 mei 2005 jam 12.00 WIB, diantar oleh suami

Tgl pengkajian : 17 Mei 2005, Jam 21.00 WIB

Penanggung jawab :

Nama : Tn. S

Umur : 60 tahun

Hubungan dg pasien : Suami

Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Wiraswasta

1.1 Riwayat keperawatan

Keluhan Utama : Rujukan RSU Purwodadi dengan decomp cordis, BrPn, Hipertesi, Ca Recti, Prolap recti, Prolap uteri, hiperlipodemi

1.1.1 Riwayat Perawatan sekarang

Kurang lebih 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien batuk-batuk, batuk berdahak warna putih, darah (-), sesak (+), bila berjalan pasien sesak, perut sebelah kiri sakit seperti ditusuk-tusuk, BAK tidak ada keluhan, BAB cair berwarna merah, Nyeri (+).

Dibawa ke rumah sakit purwodadi dirawat selama satu minggu kemudian dirujuk ke RSDK

1.1.2 Riwayat keperawatan yang lalu

Pasien mempunyai riwayat darah tinggi dan penyakit gula

1.1.3 Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga ada yang menderita sakit gula yaitu ibunya pasien sedangkan riwayat darah tinggi disangkal

GENOGRAM

Keterangan :

Laki- laki Pasien Meninggal

Perempuan Tinggal serumah

POLA FUNGSIONAL GORDON

Pola manajemen kesehatan

Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter. Saat pasien sakit, ia berusaha untuk mendatangi tempat pelayanan kesehatan guna kesembuhan penyakitnya.

Pola nutrisi dan metabolik

Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3 x sehari ditambah makanan ringan serta minum 4 gelas/ hari.

Pola eliminasi

Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari tanpa dibantu orang lain, saat sakit pasien tidak mengalami kesulitan dalam BAB tetapi cair sehingga BAB pasien dibantu oleh keluarga dengan frekuensi BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari.

Pola aktivitas dan latihan

Saat sebelum sakit pasien beraktivitas seperti biasa yaitu bekerja, memasak dan melakukan kegiatan yang lain sesuai dengan rutinitasnya. Diwaktu sakit seperti saat ini pasien tidak mampu melakukan kegiatan yang biasa ia kerjakan sebelum sakit.

Pola motorik dan kognitif

Pasien hanya seorang ibu rumah tangga, sehari-hari hanya pekerjaan rumah. Mempunyai 3 anak sehingga setiap hari hanya menyiapkan keperluan anak misalnya sekolah. Saat sakit pasien semua kegiatan tersebut tidak dapat dilakukan karena kondisinya saat ini tidak memungkinkan sehingga pasien merasa ingin sekali cepat sembuh agar dapat melakukan semua yang pernah ia lakukan.

Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 6- 8 jam/ hari. Ketika sakit pasien mengeluh kesulitan untuk tidur karena merasakan pengen BAB.

Pola persepsi diri dan konsep diri

Pasien bingung dengan keadaannya saat ini namun setelah tahu tentang penyakitnya ia merasa bahwa dirinya akan sembuh setelah menjalani perawatan di rumah sakit.

Pola hubungan sosial

Hubungan pasien di rumah tangga baik terbukti selama sakit ia selalu ditunggui oleh suaminya. Dengan tetangga serta kerabat keluarga yang lainpun baik.

Pola seksualitas dan reproduksi

Sebelum sakit pasien masih melakukan hubungan seksual tanpa hambatan dan pasien mengikuti program KB suntik tiap 3 bulan. Namun setelah sakit pasien merasakan ada hambatan dalam berhubungan karena penyakitnya.

Pola mengatasi permasalahan hidup

Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah, termasuk dengan penyakit yang dialami saat ini.

Pola nilai dan kepercayaan/agama

Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin sebagai seorang muslim namun selama sakit pasien tidak menjalankan sholat tetapi terus berdoa untuk kesembuhannya.

1.2 Pemeriksaan fisik

Kesadaran : GCS = E4 –M6 –V5=15 (normal)

E4 (respon membuka mata) : Spontan

M6 (respon motorik) : Mampu mengikuti perintah

V5 (respon Verbal) : Orientasi penuh

Tek. Darah : 160/90 mmHg

Nadi : 88x/ menit

Pernafasan : 20x/ menit

Suhu tubuh : 36,5⁰ C

Kulit :

Turgor elastis, warna kulit kuning langsat, tidak ada hiperpigmentasi dan bersih, sianosis (-)

Kepala :

Bentuk kepala mesosephal, bersih, tidak berbau, tidak ada lesi, rambut hitam lurus.

Mata :

Reflek pupil simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteric, koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara terbatas.

Hidung :

Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, cuping hidung tidak ada.

Telinga :

Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Cerumen tidak ada, reflek suara baik dan tidak berdengung.

Mulut :

Bibir tidak cyanosis, mukosa mulut lembab, tremor tidak ditemukan, tonsil tidak membesar, tidak ada stomatitis dan gigi masih genap.

Leher :

Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, tidak ditemukan distensi vena jugularis. Otot leher tegang.

Dada :

Paru- paru

Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas simetris, peningkatan frekuensi pernafasan.

Palpasi : tactil fremitus normal.

Perkusi : terdengar suara tympani.

Auskultasi : suara nafas vesikuler

Jantung :

I : IC tak tampak

Pa : IC teraba di IC VI

Perkusi : batas jantung normal.

Auskultasi : bunyi jantung I (normal) Bunyi jantung II Normal)

Perut :

Bentuk perut simetris, tidak ditemukan adanya massa, tidak ditemukan distensi abdominal dan tidak ada pembesaran hepar dan bising usus normal.

Ekstrimitas :

Seluruhnya tidak terjadi oedema

1.3 Pemeriksaan diagnostik

Tanggal 9 Mei 2005

Pemeriksaan laboratorium

Kimia klinik

▪ Gula darah puasa : 84,0 mg/ dl

▪ Urea : 20 mg/dl

▪ Cholesterol : 216 mg/ dl

▪ Trigliserida : 103 mg/ dl

▪ HDL cholesterol : 33 mg/ dl

▪ LDL cholesterol : 155 mg/ dl

▪ Protein total : 6,1 mg/ dl

▪ Albumine : 1,9 mg/ dl

Hematologi

▪ Hemoglobin : 11 gr/ %

▪ Hematokrit : 35,2 gr/ %

▪ Erytrosit : 4,55 juta/ mmk

▪ Lekosit : 5,42 ribu/ mmk

▪ MCV : 77,20 fl

▪ MCHC : 34.00 g/dl

Program terapi :

¨ Infus : D5% 20 tetes/menit

¨ Digoxin : 2 x 0,5 tab

¨ ISDN : 3 x 5 mg

¨ Diltiazen : 3 x 60 mg

¨ Diet lunak : 1700 Kkal

¨ Aspilet : 1 x 80 mg

¨ Ciprofioxacin : 2 x 500 mg

¨ N aselye sistein : 3 x 1 tab

¨ Captopril : 3 x 12,5 mg

¨ Carvediloli : 1 x 3,25 mg

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus tentang vertigo pada Ny. S telah disyahkan oleh pembimbing klinik / CI ruang B1 Syaraf RSUP Dr. Kariadi Semarang pada :

Hari, tanggal :

Mengetahui,

Pembimbing klinik/ CI Mahasiswa

Susmiati Bsc Kunnika Mujhana

NIP. NIM. 1.1.20277

NO

TGL/ JAM

DATA FOKUS

ETIOLOGI

MASALAH

TTD

17-5-2005

21.00 WIB

18-5-2005

07.00 WIB

18-5-2005

09.00 WIB

DS : pasien mengatakan sering merasa ingin BAK.

DO : Pasien sering BAK.

DS : pasien merasa tubuhnya lemah.

DO : pasien nafsu makannya kurang

DS : pasien sering bertanya tentang bagaimana perkembangan penyakitnya.

DO : pasien terus menyakan hal yang sama, wajah gelisah.

produksi ADH meningkat

terasa ingin BAK

Resiko defisit cairan

kurang aktifitas

tubuh lemah

tidak nafsu makan

Kurang informasi tentang penyakitnya

Cemas

Resiko defisit cairan berhubungan dengan gejala poliuri dan dehidrasi

Gangguan nutrisi berhubungan dengan gangguan keseimbangan makanan dan aktifitas jasmani

Cemas berhubungan dengan kurannya pengetahuan tentang informasi/keterampilan perawatan mandiri diabetes

DAFTAR MASALAH

RENCANA PERAWATAN

No	TGL/JAM	DP	TUJUAN	INTERVENSI	TTD
1. 2. 3.	17-5-2005 21.00 WIB 18-5-2005 07.00 WIB 03-5-2005 09.50 WIB	Resiko defisit cairan berhubungan dengan gejala poliuri dan dehidrasi Gangguan nutrisi berhubungan dengan gangguan keseimbangan makanan dan aktifitas jasmani Cemas berhubungan dengan kurannya pengetahuan tentang informasi/keterampilan perawatan mandiri diabetes	Resiko defisit cairan berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam dengan KH : - Rasa ingin BAK berkurang. - Tidak ada gangguan mengenai BAK Nutrisi tercukupi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam dengan KH : - Pasien dapat beraktifitas - Mempunyai nafsu makan Rasa cemas berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam dengan KH : - Pasien mengerti akan penyakitnya - Mampu melakukan perawatan mandiri	¨ Monitor cairan yang masuk dan yang keluar ¨ Periksa TTV pasien ¨ Anjurkan asupanm cairan per oral ¨ Berikan macam-macam posisi ¨ Anjurkan untuk makan banyak ¨ Berikan pendkes tentang pola aktifitas dan pola makan ¨ Berikan pendkes tentang penyakit DM ¨ Jelaskan cara-cara melakukan perawatan DM secara mandiri

TINDAKAN KEPERAWATAN

No	TGL/ JAM	DP	TIDAKAN KEPERAWATAN	RESPON	TTD
1. 2. 3.	17-5-2005 21.10 WIB 18-5-2005 07.30 WIB 18-5-2005 09.30 WIB	1. 2. 3.	¨ Monitor cairan yang masuk dan yang keluar ¨ Periksa TTV pasien ¨ Anjurkan asupan cairan per oral ¨ Berikan macam-macam posisi ¨ Anjurkan untuk makan banyak ¨ Berikan pendkes tentang pola aktifitas dan pola makan ¨ Berikan pendkes tentang penyakit DM ¨ Jelaskan cara-cara melakukan perawatan DM secara mandiri	Ø Pasien mau menjelaskan tentang pola makan dan minum selama dirawat Ø Pasien meransa nyaman Ø Pasien mau makan Ø pasien lebih akttif dalam beraktifitas Ø Pasien lebih mengerti tentang panyakit yang diderita Ø Pasien mau melakukan apa yang dijelaskan

No	TGL/ JAM	DP	CATATAN PERKEMBANGAN	TTD
1. 2. 3.	17-5-2005 21.10 WIB 18-5-2005 07.30 WIB 18-5-2005 09.30 WIB	1 2 3	S: Rasa BAK berkurang O: TTV: T: 160/90 mg Hg N: 88 x/mnt Rn: 20x/mnt t: 36,5⁰C A : masalah teratasi P : monitor TTV dan KU S: Pasien meras nyaman O: TTV T: 160/90 mg Hg N: 88 x/mnt Rn: 20x/mnt t: 36,5⁰C A: Masalah teratasi P: Monitor TTV dan KU S: Pasien mengatakan semakin mengerti tentang penyakitnya O: Pasien hanya mendengarkan dan banyak bertanya TTV T: 140/900 mg Hg N: 92 x/mnt Rn: 24x/mnt t: 37⁰C A: Masalah teratasi P: Monitor TTV dan KU

CATATAN PERKEMBANGAN

Nurse Care A

Jumat, 09 November 2012

LAPORAN KASUS DIABETES MELITUS