Nurse Care A: LAPORAN PENDAHULUAN MENARIK DIRI

Nurse Care A: LAPORAN PENDAHULUAN MENARIK DIRI

LAPORAN PENDAHULUAN HALUSINASI DENGAR

HALUSINASI DENGAR

1. MASALAH UTAMA

Gangguan persepsi sensori: Halusinasi dengar

II. PROSES TERJADINYA MASALAH

A. Pengertian

Halusinasi dengar merupakan persepsi sensoriyang salah terhadap stimulus dengar eksternal yang tidak mampu di identifikasi (Beck dan Wiliam, 1980).

Halusinasi dengar merupakan adanya persepsi sensori pada pendengaran individu tanpa adanya stimulus eksternal yang nyata (Stuart dan Sundeen, 1984).

B. Tanda dan gejala

     Prilaku pasien yang teramati adalah sebagai berikut

1. Melirikan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari siapa atau  apa yang sedang berbicara.

2. Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang tidak sedang berbicara atau kepada benda mati seperti mebel, tembok dll.

3. Terlibat percakapan dengan benda mati atau dengan seseorang yang tidak tampak.

4. Menggerak-gerakan mulut seperti sedang berbicara atau sedang menjawab suara.

C. Penyebab :

     Isolasi sosial menarik diri

1.      Pengertian

Menarik diri merupakan gangguan dengan menarik diri dan orang lain yang di tandai dengan isolasi diri (menarik diri) dan perawatan diri yang kurang.

2.      Penyebab

a.  Perkembangan

Sentuhan,perhatian,kehangatan dari keluarga yang mengakibatkan individu menyendiri, kemampuan berhubungan dengan klien tidak adekuat yang berakhir dengan menarik diri.

b. Harga diri rendah

3.    Tanda dan gejala

Tanda gejala menarik diri dapat dilihat dari berbagai aspek antara lain

a. Aspek fisik

1)         Penampilan diri kurang.

2)         Tidur kurang.

3)          Keberanian kurang.

b. Aspek emosi

1)                  Bicara tidak jelas.

2)                  Merasa malu.

3)                  Mudah panik.

c. Aspek sosial

1)                  Duduk menyendiri

2)                  Tampak melamun

3)                  Tidak peduli lingkungan

4)                  Menghindar dari orang lain

d. Aspek intelektual

1)                  Merasa putus asa

2)                  Kurang percaya diri

D. Akibat

     Resiko mencederai orang lain dan diri sendiri

1. Pengertian

Suatu keadaan dimana seorang individu melakukan suatu tindakan yang dapat membahayakan keselamatan jiwanya maupun orang lain di sekitarnya (Town send, 1994)

2. Penyebab

a.       Halusinasi

b.      Delusi

3.Tanda dan gejala

a.       Adanya peningkatan aktifitas motorik

b.      Perilaku aktif ataupun destruktif

c.       Agresif

III. POHON MASALAH

	Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain

           

IV. MASALAH DAN DATA YANG PERLU DIKAJI

     A. Data Obyektif .

         Apakah klien terdapat tanda dan gejala seperti di bawah ini

1)      Melirikan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari siapa atau apa yang sedang berbicara

2)      Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang tidak sedang berbicara atau kepada benda mati seperti mebel,tembok dll

3)      Menggerak-gerakan mulut seperti sedang berbicara atau sedang menjawab suara

4)      Tidur kurang/terganggu

5)      Penampilan diri kurang

6)      Keberanian kurang

7)      Bicara tidak jelas

8)      Merasa malu

9)      Mudah panik

10)  Duduk menyendiri.

11)  Tampak melamun.

12)  Tidak peduli lingkungan.

13)  Menghindar dari orang lain.

14)  Adanya peningkatan aktifitas motorik.

15)  Perilaku aktif ataupun destruktif.

B. Data Subyektif

           Pasien mengatakan sering mendengar suara-suara tanpa ada wujud yang tampak.

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain berhubungan dengan gangguan persepsi sensori: Halusinasi dengar.
2. Gangguan persepsi sensori: halusinasi dengar berhubungan dengan adanya isolasi sosial : menarik diri.

VI. FOKUS INTERVENSI .

1. Diagnosa 1 . Resiko menciderai diri sensiri dan orang lain berhubungan dengan  gangguan sensori : Halusinasi dengar .

TUM      : Klien tidak menciderai orang lain .

TUK       : 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan kriteria hasil - Ekspresi wajah bersahabat.

-   Menunjukan rasa senang.

-   Ada kontak mata atau mau jabat tangan.

-   Mau mrnyrbutkan nama.

-   Mau menyebut dan menjawab salam.

-   Mau duduk dan berdampingan dengan perawat.

-   Mau mengutarakan masalah yang dihadapi.

Intervensi:

Bina hubungan saling percaya dengan prinsip komunikasi terapeutik.

a.       Sapa klien dengan ramah baik secara verbal maupun non verbal.

b.      Perkenalkan diri dengan sopan.

c.       Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien.

d.      Jelaskan tujuan pertemuan.

e.       Jujur dan menepati janji.

f.        Tunjukan sikap empati dan terima klien apa adanya.

g.       Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuan dasar klien.

Rasionalisasi : Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan interaksi selanjutnya.

TUK :2. Klien dapat mengenal halusinasi dengan kriteria hasil:

a.       Klien dapat menyebutkan waktu, isi, frekuensi timbulnuya halusinasi.

b.      Klien dapat mengungkapkan perasaanya terhadap halusinasi.

c.       Bantu klien mengenal halusinasinya.

1)      Jika menemukan klien yang sedang halusinasi, tanyakan apa yang sedang terdengar.

2)      Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu namun perawat sendiri tidak melihatnya.

3)      Katakan bahwa klien lain juga yang seperti klien.

4)      Katakan bahwa perawat siap membantu klien.

d.      Diskusikan dengan klien

1)      Situasi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan halusinasi.

2)      Waktu dan frekuensinya terjadi halusinasi.

e.       Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi.

TUK : 3. Klien dapat mengontrol halusinasinya dengan kriteria hasil :

-         Klien dapat menyebutkan tindakan yang dapat dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya.

-         Klien dapat menyebutkan cara baru.

-         Klien dapat memilih cara yang telah dipilih untuk mengendalikan halusinasi.

-         Klin dapat mengikuti terapi aktivitas kelompok.

Intervensi:

a.       Identifikasi bersama klien cara yang dilakukan jika terjadi halusinasi.

      Rasional: merupakan upaya untuk memutus siklus halusinasi.

b.      Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika bermanfaat beri pujian. Rasional: reinforcement positif dapat meningkatkan harga diri klien.

c.       Diskusikan cara baru untuk mengontrol timbulnya halusinasi.

1)      Katakan “ saya tidak mau dengar kamu”

2)      Menemui orang lain untuk bercakap-cakap.

3)      Melihat jadwal kegiatan sehari-hari agar halusinasi tidak sempat muncul.

4)      Meminta perawat /teman/keluarga untuk menyapa jika klien melamun.

      Rasional: memberi alternative pikiran bagi klien

d.      Bantu klien melatih dan memutus halusinasi secara bertahap. Rasional: Memotivasi dapat meningkatkan keinginan klien untuk mencoba memilih salah satu cara pengendalian halusinasi.

e.       Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih, evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil

f.        Anjurkan klien untuk mengikuti TAK, orientasi realita.

Rasional: Stimulasi persepsi dapat mengurangi perubahan interpretasi realita klien.

TUK : 4. Klien mendapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasinya dengan kriteria hasil:

-         Klien dapat menjalin hubungan saling percaya dengan perawat

-         Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda dan tindakan untuk mengendalikan halusinasi

Intervensi:

a.       Anjurkan klien untuk memberi tahu keluarga sedang halusinasi. Rasional: untuk mendapatkan bantuan keluarga dalam mengontrol halusinasi.

b.      Diskusikan dengan keluarga tentang

1). Gejala halusinasi yang dialami klien.

2). Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarag untuk memutus halusinasi.

3). Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah, beri kegiatan jangan biarkan sendiri.

4). Beri informasi tentang kapan pasien memerluakn bantuan.

Rasional : Untuk meningkatkan pengetahuan tentang halusinasi.

TUK: 5. Klien memanfaatkan obat dengan baik. Dengan kriteria hasil :

-         Klien dan keluarga mampu menyebutkan manfaat, dosis dan efek samping

-         Klien dapat menginformasikan manfaat dan efek samping obat

-         Klien dapat memahami akibat pemakaina obat tanpa konsultasi

-         Klien dapat menyebutkan prinsip 5 benar pengunaan obat.

Intervensi:

a.       Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan manfaat obat.

b.      Anjurkan klien untuk minta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya.

c.       Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat obat dan efek samping obat yang dirasakan.

      Rasional ; dengan mengetahui efek samping obat klien tahu apa yang harus dilakukan setelah minum obat.

d.      Diskusikan bahayanya obat tanpa konsultasi.

      Rasional: Pengobatan dapat berjalan sesuai dengan rencana.

e.       Bantu klien menggunakan prinsip lama benar.

      Rasional: dengan mengetahui prinsip maka kemandirian klien tentang pengobatan dapat ditingkatkan secara bertahap.

   

DAFTAR PUSTAKA

1. Boyd dan Nihart. 1998. Psichiatric Nursing & Contenporary Practice . I Edition .       Lippincot . Philadelphia .

2. Carpenito , Lynda Juall. 1998. Buku Saku Diagnosa Keperawatan . EGC. Jakarta .

3. Schultz dan Videback. 1998. Manual Psychiatric Nursing Care Plan. 5 th Edition . Lippincott. Philadelphia .

4. Keliat , Budi Anna. 1998. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa . EGC. Jakarta.

5. Stuart dan sundeen . 1995. Buku Saku Keperawatan Jiwa . Edisi 3. EGC.Jakarta .

6. Townsend . 1995. Nursing Diagnosis In Psychiatric Nursing a Pocket Guide For Care Plan Construction . Edisi 3 . EGC. Jakarta.

LAPORAN PENDAHULUAN MENARIK DIRI

LAPORAN PENDAHULUAN

MENARIK DIRI

A.    Kasus (Masalah Utama)

Gangguan Interaksi sosial: Menarik diri

B.     Pengertian.

Perilaku menarik diri merupakan percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain, menghindari hubungan dengan orang lain ( Rawlins,1993 ).

C.    Proses Terjadinya Masalah

1.      Penyebab :

a.      Perkembangan : Sentuhan, perhatian, kehangatan dari keluarga yang mengakibatkan individu menyendiri, kemampuan berhubungan dengan orang lain tidak adekuat yang berakhir dengan menarik diri.

b.      Komunikasi dalam keluarga : Klien sering mengalami kecemasan dalam berhubungan dengan anggota keluarga, sering menjadi kambing hitam, sikap keluarga tidak konsisten (kadang boleh, kadang tidak). Situasi ini membuat klien enggan berkomunikasi dengan orang lain.

c.       Sosial Budaya : Di kota besar, masing – masing individu sibuk memperjaungkan hidup sehingga tidak waktu bersosialisasi. Situasi ini mendukung perilaku menarik diri.

Pada mulanya klien merasa dirinya tidak berharga lagi sehingga merasa tidak aman dalam berhubungan dengan orang lain. Biasanya klien berasal dari lingkungan yang penuh permasalahan, ketegangan, kecemasan dimana tidak mungkin mengembangkan kehangatan emosional dalam hubungan yang positif dengan orang lain yang menimbulkan rasa aman.

Dunia merupakan alam yang tidak menyenangkan, sebagai usaha untuk melindungi diri, klien menjadi pasif dan kepribadiannya semakin kaku (rigid). Klien semakin tidak dapat melibatkan diri dalam situasi yang baru. Ia berusaha mendapatkan rasa aman tetapi hidup itu sendiri begitu menyakitkan dan menyulitkan sehingga rasa aman itu tidak tercapai. Hal ini menyebabkan ia mengembangkan rasionalisasi dan mengaburkan realitas daripada mencari penyebab kesulitan serta menyesuaikan diri dengan kenyataan.

Konflik antara kesuksesan dan perjuangan untuk meraih kesuksesan itu sendiri terus berjalan dan penarikan diri dari realitas diikuti penarikan diri dari keterlibatan secara emosional dengan lingkungannya yang menimbulkan kesulitan. Semakin klien menjauhi kenyataan semakin kesulitan yang timbul dalam mengembangkan hubungan dengan orang lain. Menarik diri juga disebabkan oleh perceraian, putus hubungan, peran keluarga yang tidak jelas, orang tua pecandu alkohol dan penganiayaan anak. Resiko menarik diri adalah terjadinya resiko perubahan sensori persepsi (halusinasi).

2.      Tanda – tanda menarik diri dilihat dari beberapa aspek :

a.      Aspek fisik :

Ø  Makan dan minum kurang

Ø  Tidur kurang atau terganggu

Ø  Penampilan diri kurang

Ø  Keberanian kurang

b.      Aspek emosi :

Ø  Bicara tidak jelas, merengek, menangis seperti anak kecil

Ø  Merasa malu, bersalah

Ø  Mudah panik dan tiba-tiba marah

c.       Aspek sosial

Ø  Duduk menyendiri

Ø  Selalu tunduk

Ø  Tampak melamun

Ø  Tidak peduli lingkungan

Ø  Menghindar dari orang lain

Ø  Tergantung dari orang lain

d.     Aspek intelektual

Ø  Putus asa

Ø  Merasa sendiri, tidak ada sokongan

Ø  Kurang percaya diri

D.    Pohon masalah

                                          Resiko perubahan persepsi sensori: halusinasi .....

 

                                           Gangguan konsep diri: harga diri rendah

E.     Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji

1.      Masalah Keperawatan.

a.      Resiko perubahanm persepsi sensori: halusinasi……..

b.      Isolasi sosial : menarik diri

c.       Gangguan konseps diri: harga diri rendah

2.      Data yang perlu di kaji.

a.      Resiko perubahanm persepsi sensori: halusinasi……..

1)          Data Subjektif

a)      Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata

b)     Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata

c)      Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus

d)     Klien merasa makan sesuatu

e)      Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya

f)       Klien takut pada suara/bunyi/gambar yang dilihat dan didengar

g)     Klien ingin memukul/melempar barang-barang

2)      Data Objektif

a)      Klien berbicar dan tertawa sendiri

b)     Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu

c)      Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu

d)     Disorientasi

b.      Isolasi sosial : menarik diri

1)      Data obyektif:          

Apatis, ekpresi sedih, afek tumpul, menyendiri, berdiam diri dikamar, banyak diam, kontak mata kurang (menunduk), menolak berhubungan dengan orang lain, perawatan diri kurang, posisi menekur.

2)      Data subyektif:        

Sukar didapat jika klien menolak komunikasi, kadang hanya dijawab dengan singkat, ya atau tidak.

c.       Gangguan konseps diri: harga diri rendah

1)      Data obyektif:          

Klien tampak lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan, ingin mencederai diri.

2)      Data subyektif:        

Klien mengatakan : saya tidak bisa, tidak mampu, bodoh / tidak tahu apa – apa, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri.

F.      Diagnosa Keperawatan

1.      Resiko perubahan persepsi sensori: halusinasi …. berhubungan dengan menarik diri.

2.      Isolasi sosial: menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.

G.    RENCANA TINDAKAN.

Diagnosa Keperawatan 1: Resiko perubahan persepsi sensori: halusinasi……. Berhubungan dengan menarik diri

1.      Tujuan umum:

Tidak terjadi perubahan persepsi sensori: halusinasi ….

2.      Tujuan khusus:

a.      Klien dapat membina hubungan saling percaya

Tindakan:

ٱ           Bina hubungan saling percaya: salam terapeutik, memperkenalkan diri, jelaskan tuiuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kesepakatan / janji dengan jelas tentang topik, tempat, waktu.

ٱ           Beri perhatian dan penghargaan: temani kilen walau tidak menjawab

ٱ           Dengarkan dengan empati : beri kesempatan bicara, jangan terburu‑buru, tunjukkan bahwa perawat mengikuti pembicaraan klien.

b.      Klien dapat menyebut penyebab menarik diri

Tindakan:

ٱ           Bicarakan penyebab tidak mau bergaul dengan orang lain.

ٱ           Diskusikan akibat yang dirasakan dari menarik diri.

c.       Klien dapat menyebutkan keuntungan hubungan dengan orang lain

Tindakan:

ٱ           Diskusikan keuntungan bergaul dengan orang lain.

ٱ           Bantu mengidentifikasikan kernampuan yang dimiliki untuk bergaul.

d.     Klien dapat melakukan hubungan sosial secara bertahap: klien‑perawat, klien‑perawat‑klien lain, perawat-klien‑kelompok, klien‑keluarga.

Tindakan:

ٱ           Lakukan interaksi sering dan singkat dengan klien jika mungkin perawat yang sama.

ٱ           Motivasi temani klien untuk berkenalan dengan orang lain

ٱ           Tingkatkan interaksi secara bertahap

ٱ           Libatkan dalam terapi aktivitas kelompok sosialisasi

ٱ           Bantu melaksanakan aktivitas setiap hari dengan interaksi

ٱ           Fasilitasi hubungan kilen dengan keluarga secara terapeutik

e.      Klien dapat mengungkapkan perasaan setelah berhubungan dengan orang lain.

 Tindakan:

ٱ           Diskusi dengan klien setiap selesai interaksi / kegiatan

ٱ           Beri pujian atas keberhasilan klien

f.        Klien mendapat dukungan keluarga

Tindakan:

ٱ           Beri pendidikan kesehatan tentang cara merawat klien melalui pertemuan keluarga

ٱ           Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga.

Diagnosa 2: Isolasi sosial: menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah

1.      Tujuan umum :

Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara optimal

2.      Tujuan khusus :

a.      Klien dapat membina hubungan saling percaya

Tindakan :

1)      Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip komunikasi terpeutik

2)      Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki

Tindakan :

ٱ           Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimilikiklien.

ٱ           Setiap bertemu klien hindarkan dari penilaian negatif.

ٱ            Utamakan memberi pujian yang realistik.

b.      Klien dapat menilai kemampun yang dimiliki

Tindakan :

ٱ           Diskusikan dengan klien kemampuan yang masih dapat digunakan selama sakit

ٱ           Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkn penggunaannya.

c.       Klien dapat (menetapkan) merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampun yang dimiliki

Tindakan :

ٱ           Rencanakan bersama klien aktifitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan

ٱ           Tingkatkan kegiatan sesuai toleransi kondisi klien

ٱ           Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan

d.     Klien dapat melakukan kegiatan sesuai dengan kondisi sakit dan kemampuannya

Tindakan :

ٱ           Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah direncanakan

ٱ           Beri pujian atas keberhasilan klien

ٱ           Diskusikan kemungkinan pelaksanan di rumah

e.      Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada

Tindakan :

ٱ           Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat  klien dengan harga diri rendah

ٱ           Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien dirawat

ٱ           Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah.

DAFTAR PUSTAKA

Azis R, dkk. Pedoman asuhan keperawatan jiwa. Semarang : RSJD Dr. Amino Gondoutomo. 2003

Boyd MA, Hihart MA. Psychiatric nursing : contemporary practice. Philadelphia : Lipincott-Raven Publisher. 1998

Keliat BA. Proses kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta : EGC. 1999

Stuart GW, Sundeen SJ. Buku saku keperawatan jiwa. Edisi 3. Jakarta : EGC. 1998

Stuart, G.W and Sundeen. Principle and practice of psychiatric nursing. 5^thed.

St Louis Mosby Year Book.1995

Stuart. G.W and Laraia. Principle and practice of psychiatric nursing.7^thed. St Louis Mosby Year Book. 2001

Townsed, Mary C. Buku Saku Diagnosa Keperawatan pada Keperawatan Psikiatri:pedoman untuk pembuatan rencana keperawatan. Edisi ketiga. Alih Bahasa: Novi Helera C.D. Jakarta. EGC. Jakarta1998.

Tim Direktorat Keswa. Standar asuhan keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Bandung : RSJP Bandung. 2000